As crianças e adolescentes são os grupos mais susceptíveis as fraturas de dentes e do osso que os suportam, esses tipos de fraturas são conhecidas como fraturas dentoalveolares. Isto se deve principalmente pela prática de atividades esportivas de contato e as brincadeiras em parquinhos recreativos. O grupo pediátrico apresenta outros fatores que os tornam mais expostos a esses tipos de trauma, como a pobre coordenação motora nesta idade e a distribuição de peso do esqueleto que nesta faixa etária apresenta uma proporção maior da cabeça em relação ao resto do corpo, favorecendo as quedas e ferimentos na face.
Os dentes mais afetados em traumas diretos são os incisivos superiores, enquanto que nos traumas indiretos quando ocorre um impacto entre a mandíbula e a maxila, como no caso de uma pancada no queixo, os dentes mais afetados são os posteriores.
Trauma envolvendo a dentição decídua geralmente resulta em luxações (75%), enquanto na dentição permanente fraturas de coroa e/ou raiz são as mais freqüentes.
O paciente deve ser avaliado de maneira meticulosa, segundo Davidoff et al. Não é incomum lesões cerebrais terem ocorridas em pacientes que apresentaram perda de consciência de menos de 1 hora aconteceu, associado a um trauma de face.
O sucesso do tratamento dos traumas dentoalveolares estão diretamente relacionados com o tempo, desta maneira nos casos em apresentem traumatismo dentoalveolar e lesões de tecidos moles, como lábios, que apresentem um de hemostasia satisfatório, os primeiros procedimentos devem ser voltados ao trauma dentoalveolar.
A avaliação deve ser realizada de maneira minuciosa e baseada no mecanismo do trauma relatado, uma inspeção cuidadosa em busca de lacerações, hematomas e áreas equimóticas devem ser seguidas de uma avaliação de todos os dentes, observando possíveis fraturas que possam envolver dês do esmalte à polpa, além de fraturas radiculares. O exame deve ser complementado através de testes de sensibilidade à percussão, testes de vitalidade pulpar, que principalmente em crianças em decorrência do medo de sentir dor pode tornar o teste não-confiavel.
A revascularização pode ocorrer em aproximadamente 1 mês, podendo levar a falso-negativos durante os teste pulpares.
O estágio de desenvolvimento do dente tem papel importante nas chances de reparo pulpar, quanto mais incompleto o desenvolvimento apical maior a chance de reparo.
A classificação dos traumatismos dentoalveolares adotada pela OMS é a elaborada por Andreasen, descrita a seguir:
1) Tecidos dentários e polpa:
a) Infração coronária (linha de rachadura ou fissura no dente sem perda de substância dental).
b) Fratura coronária limitada à camada de esmalte ou esmalte e dentina, sem exposição radicular (não-complicado).
c) Fratura coronária com exposição pulpar (complicado).
d) Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento sem exposição pulpar (fratura coronorradicular não-complicada)
e) Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento com exposição pulpar (fratura coronorradicular complicada)
f) Fratura radicular envolvendo dentina e cemento com exposição pulpar (fratura radicular)
2) Os danos aos tecidos periodontais são divididos em seis categorias e abrangem o que são comumente conhecidas como subluxações e avulsões:
a) Concussão: definida como trauma ao periodonto, produzindo sensibilidade à percussão sem mobilidade ou deslocamento do dente;
b) Subluxações: o dente ganha mobilidade, mas não é deslocado;
c) Luxação (lateral, intrusiva e extrusiva) deslocamento ou avulsão parcial: o dente é deslocado sem a cominuição ou fratura do alvéolo.
3) Danos ao osso de suporte:
a) Cominuição do alvéolo, geralmente devido à luxação intrusiva ou lateral.
b) Fratura de uma única parede do alvéolo;
c) Fratura do processo alveolar em bloco, em um paciente dentado, sem que a linha da fratura se estenda necessariamente através do alvéolo dental;
d) Fratura envolvendo o corpo principal da maxila ou mandíbula.
4) As categorias dos danos às áreas de mucosa gengival ou oral incluem o seguinte:
a) Abrasão
b) Contusão
c) Laceração
O tratamento das fraturas de esmalte consiste na regularização das bordas ou restauração com resina composta e reavaliação dentro de 6 a 8 semanas.
As fraturas coronárias que envolvem a exposição dos túbulos dentinários, podem levar a um comprometimento da polpa se não forem tratadas. Prognóstico é mais favorável quando a fratura amelodentinária não está associada à luxação. O tratamento nestes casos está voltado ao selamento dos túbulos dentinários, através da aplicação de um agente adesivo seguido por uma restauração de resina composta. No entanto quando houver exposição pulpar, o tratamento de escolha é a aplicação direta de hidróxido de cálcio sobre a exposição e selamento com ionômero de vidro, seguido pela aplicação de adesivo e restauração com resina composta.
Nos casos de fraturas coronárias que envolvem esmalte, dentina e polpa deve se preservar ao Maximo a polpa em dentes imaturos, entretanto em dentes com desenvolvimento completo deve ser realizado a remoção da polpa dental e o tratamento do canal radicular antes da restauração, sendo o prognóstico mais favorável se o tratamento for iniciado nas primeiras duas horas.
Nos casos de fraturas coronorradiculares que acompanhem o longo eixo do dente ou que o fragmento coronário corresponda a mais de um terço do comprimento da raiz, geralmente, está indicada a exondontia.
Nas fraturas radiculares que ocorrem nas regiões apicais e terço médio, geralmente não necessita de contenção rígida, exceto nos casos de mobilidade acentuada, nestes casos está indicada a contenção rígida por 12 semanas. Já nos casos de fraturas radiculares no terço cervical é normalmente indicado a remoção do fragmento coronário e realização de extrusão ortodôntica da raiz.
As conseqüências dos danos aos tecidos periodontais ocorrem em duas etapas: primeiro se observa os danos localizados causados em decorrência do impacto, e em um segundo momento as complicações acarretas pelo processo de reabsorção.
As reabsorções são divididas em: reabsorções de superfície radicular (externa) ou de canal radicular (interna). Sendo a primeira comum em traumas intrusivos, e menos comum em subluxações.
As reabsorções de superfície radicular ainda são subdivididas em: Reabsorção de Superfície que é um processo desencadeado em resposta aos danos causados ao ligamento periodontal e/ou cemento, com característica auto-limitante e menos agressivo que as demais formas de reabsorção; Reabsorção por Substituição (anquilose): que ocorre pela substituição do tecido radicular por osso, que leva a uma fusão entre o osso e a raiz; e a Reabsorção Inflamatória: que se apresenta com um quadro inflamatório do ligamento periodontal adjacente em decorrência da necrose pulpar, que promove a reabsorção de cemento e dentina, podendo ser observado ao exame radiográfico reabsorção radicular com linhas de radiolucidez no osso adjacente.
As classificações dos danos periodontais são:
Concussão: nestes casos não apresentam mobilidade anormal, deslocamento ou sangramento. Sintomas que podem levar ao seu diagnóstico é a dor durante percussão horizontal e vertical do dente examinado e um desconforto como se o dente estivesse “quente”, característica de hiperemia.
O tratamento deve ser baseado na retirado do dente de oclusão, evitando desta forma traumas adicional.
Subluxação: Ocorrem quando as estruturas de suporte sofrem um afrouxamento em conseqüência de um trauma, porém, sem deslocamento do dente. Pode ser observado sangramento no sulco gengival em decorrência da ruptura dos tecidos periodontais.
O tratamento assim como nas concussões se baseia na retirada do dente de oclusão e em casos que apresentem mobilidade acentuada está indicado contenção rígida, com acompanhamento por 6 a 8 semanas.
Luxação Intrusiva: Se apresenta como um deslocamento do dente para dentro do osso alveolar. Ao exame clinico apresenta pouca sensibilidade à percussão, mobilidade diminuída e um som metálico à percussão causado pelo travamento do dente. Ocorre principalmente na maxila. Sendo considerado o tipo de luxação mais severa envolvendo pacientes pediátricos, por poder afetar o germe do dente permanente. Possui uma incidência de necrose pulpar de aproximadamente 96%.
O tratamento é determinado pelo estágio de desenvolvimento dente. Caso o desenvolvimento do dente não esteja completo, deve ser observado a sua reerupção por um período de 03 meses, caso não ocorra deve ser feita uma extrusão ortodôntica. Se tiver necrose pulpar deve ser realizado o tratamento endodôntico. Nos casos de dentes que estejam com o desenvolvimento radicular completos, deve ser realizado o reposicionamento e contenção não-rígida do dente, o inicio do tratamento ortodôntico deve feito de 10 a 14 dias após o trauma. Nas luxações intrusivas em que o deslocamento seja superior a o3 mm, deve ser realizado, após 2 semanas, tratamento endodôntico com CaOH, com a finalidade de controlar o processo de reabsorção inflamatório ou por substituição. O acompanhamento radiográfico deve ser feito a cada 03 meses por um período de 06 a 12 meses.
Luxação Extrusiva: Ao contrario da luxação intrusiva o deslocamento parcial do dente ocorre para fora do osso alveolar. Este tipo de trauma promove uma ruptura do feixe neurovascular e do ligamento periodontal, levando a uma mobilidade acentuada, presença de sangramento no sulco gengival e um espessamento do ligamento periodontal ao exame radiográfico.
O tratamento consiste no reposicionamento do dente associado a uma contenção rígida por aproximadamente 2 a 3 semanas. Caso apresente necrose pulpar deve ser realizado tratamento endodôntico.
O tratamento é direcionado ao restabelecimento da oclusão, através do reposicionamento do dente ou do segmento alveolar envolvido, com contenção não-rigida por um período de 2 a 8 semanas. Quando o tratamento levou mais de 48 horas para ser iniciado, o restabelecimento da oclusão pode ser comprometida, devendo nesses casos ser avaliado a possibilidade de realinhamento espontâneo ou ortodôntico.
Avulsões
A avulsão ocorre quando um ou mais dentes são desalojados completamente do alvéolo por um determinado período de tempo, sendo muitas vezes considerado ao forma mais severa de traumatismo dentoalveolar.
A chave para o tratamento está no reposicionamento precoce do dente viabilizando o restabelecimento da fisiologia periodontal. O sucesso do tratamento está diretamente relacionado com o grau de preservação do ligamento periodontal aderido à superfície radicular do dente avulcionado. Tão importante quanto o tempo de permanência extra-oral é o meio em que ele foi mantido até o reimplante. Duas soluções são as mais indicadas para o armazenamento de dentes avulcionados são: a solução salina balanceada de Hank e a Viaspan. Outras maneiras de armazena o dente seriam na Saliva, em soro fisiológico 0,9% ou no leite sendo este ultimo o mais indicado para leigos por ser bastante acessível, estando indicado apenas em casos que o dente permaneceu menos de 20 minutos em ambiente extra-oral. Dentes com pobre estado de higiene ou outras patologias mais severas não devem ser reimplantados.
Para um prognóstico mais favorável o dente deve ser reimplantado nas primeiras 02 horas após a avulsão, após essas 02 horas o reimplante deve ser realizado, porém as chances de sucesso diminuem progressivamente. Os dentes que apresentam o ápice aberto (> 1mm) possuem um melhor prognóstico, quando comparados aos dentes com desenvolvimento radicular completo. Nestes casos em que os dentes são reimplantados dentro das primeiras 02 horas devem ser imersos por 30 minutos em solução salina balanceada de Hank, e em seguida, de um banho de doxiciclina por 5 minutos, seguido pelo reimplante imediato e contenção. Em dentes com ápice fechado e em que o individuo é atendido dentro das primeiras 02 horas, o dente deve ser imerso em solução balanceada de Hank por 30 minutos e em seguida reimplantado e estabilizado por 07 a 10 dias. Limpeza endodôntica, instrumentação do canal e preenchimento com CaOH devem ser realizados antes da remoção da contenção. A obturação final com gutta-percha deve ser empregada após 6 a 12 meses.
Nos casos em que o período extra-oral supera 02 horas esta indicado a remoção mecânica ou química do ligamento periodontal. Deve ser realizado o tratamento do canal radicular extra-oralmente com limpeza e instrumentação convencional. O dente deve ser reimplantado e estabilizado por 7 a 10 dias.
A contenção com condicionamento ácido e resina é o tratamento de escolha. As contenções com barras (ex.: Erich) geralmente não são indicada.
Nos casos de fraturas alveolares o tratamento consiste na redução e contenção precoce do fragmento. Essa redução pode ser fechada ou aberta a depender do grau de severidade e do tempo decorrido. Geralmente a manipulação digital associada à contenção rígida por um período de aproximadamente 4 semanas são suficientes nos tratamento pela técnica fechada. Nos casos de deslocamento acentuados em que a redução fechada esteja impossibilitada, pode ser necessário utilizar a técnica aberta. Desta maneira os segmentos são reduzidos e estabilizados por fios trans-ósseos ou por mini-placas mono-corticais. Dentes que estejam no segmento fraturado que apresentem mobilidade devem receber um a contenção secundaria, deve ser evitada exodontias de dentes no segmento fraturado até que se complete o processo de cicatrização óssea (4 semanas).
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